Redactia Saptamana Medicala
Atrezia de esofag reprezintă o malformație congenitală severă a tubului digestiv superior, caracterizată prin întreruperea continuității esofagiene, ceea ce împiedică progresia normală a alimentelor din cavitatea bucală către stomac. În majoritatea cazurilor, această anomalie este însoțită de o comunicare anormală între esofag și trahee, cunoscută sub denumirea de fistulă traheo-esofagiană. Prezența acestei comunicări favorizează pătrunderea salivei, secrețiilor bucofaringiene, alimentelor sau conținutului gastric în arborele respirator, ceea ce poate duce la apariția unei pneumonii de aspirație – adesea primul semn clinic care ridică suspiciunea malformației.
Din punct de vedere embriologic, atrezia de esofag reflectă o perturbare a proceselor de organogeneză precoce, care are loc în a doua sau a treia săptămână de gestație. În această etapă critică a dezvoltării fetale, separarea corectă a esofagului de trahee este esențială pentru formarea adecvată a celor două structuri.
Atrezia de esofag constituie o urgență medicală care necesită intervenție chirurgicală promptă, întrucât întârzierea tratamentului poate avea consecințe grave, complicații neonatale precoce, cât și tardive.
Prezentare caz
Mama nou-născutului a fost cunoscută cu infecție cronică cu virusul hepatitei B (HVB) și virusul imunodeficienței umane (HIV), fiind monitorizată pe parcursul sarcinii. Nu au fost efectuate investigații ecografice care să evidențieze malformații congenitale în perioada prenatală. Diagnosticul de atrezie de esofag a fost stabilit în perioada neonatală imediată, pe baza tabloului clinic sugestiv și confirmat ulterior prin radiografie toracică cu sondă nazo-gastrică, care a evidențiat oprirea sondei la nivelul plicii cervicale superioare, specifică pentru această malformație. Prezentăm cazul unui nou-născut de sex masculin, prematur, cu restricție de creștere intrauterină, provenit dintr-o sarcină parțial dispensarizată. Naștere prin operație cezariană, la indicație obstetricală, ca urmare a infecțiilor virale materne. Nou-născutul cu greutate de 2650 g, în prezentație craniană, cu lichid amniotic clar, membrane intacte, scor Apgar de 8. Antecedentele materne relevă o sarcină derulată pe fondul infecțiilor virale cronice ale ambilor părinți – HIV și VHB. În sala de naștere, nou-născutul spontan, cu plâns slab; tegumentele cu cianoză discretă, iar aspectul general sugestiv pentru RCIU. Bontul ombilical trivascular, cu structură subțire cu accesul venos dificil pentru recoltarea analizelor. Pe Secția Nou-Născuți Prematuri, starea generală ușor influențată, cu un grad moderat de agitație. S-au asigurat condiții optime de confort termic și poziționare (cap lateral, torace ușor ridicat, cu modificări orare pentru o mai bună ventilație), iar parametrii cardio-respiratori monitorizați continuu (oxigenare 92%, puls 145 bpm). La o oră de viață, se remarca menținerea polipneei (creșterea accelerată a frecvenței respirațiilor) la 80 respirații/min), saturație 93%, puls 130 bpm, necesitând oxigenoterapie, cu creșterea saturației la 98%. În această etapă, s-a remarcat o hipersalivație abundentă la nivel orofaringian care impunea necesitatea aspirării frecvente. Se știe din teorie că „nou-născutul care se asfixiază, respiră dificil și prezintă secreții abundente oro-nazale trebuie suspectat de atrezie de esofag până la proba contrarie”. S-a inițiat procedura de sondare a esofagului în vederea administrării tratamentului antiretroviral (in contextual infectios matern). Dificultatea în montarea sondei a ridicat suspiciunea unei atreziei esofagiene. Confirmarea diagnosticului se efectueaza prin examinare radiologică, ce a evidențiat un capăt esofagian superior dilatat, aeric, terminat în fund de sac – aspect characteristic de atrezie de esofag. Se decide sistarea tratamentului per os și se inițiază terapia intravenoasă de reechilibrare hidroelectrolitică, acido-bazică și de suport caloric. Se menține aspirarea frecventă a secrețiilor orofaringiene. Starea generală rămâne influențată, stabil cardio-respirator (saturație 97%, puls 135 bpm). Se solicita consultul de chirurgie pediatrică în vederea stabilirii conduitei terapeutice și a managementului preoperator. La 24 de ore de viață se decide transferul către Secția de Chirurgie Pediatrică a Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii „Louis Țurcanu” Timișoara.
Rezultate
Nou-născutul a prezentat, în primele ore de viață, cianoză, desaturări, imposibilitatea alimentării orale, hipersalivație și suspiciune de atrezie de esofag. Simptomatologia a impus realizarea unei radiografii toracice, care a confirmat diagnosticul de malformatie digestivă: atrezie de esofag. Pacientul a fost transferat de urgență într-o secție chirurgicală pediatrică pentru corecția malformației. Intervenția chirurgicală a constat în ligatura fistulei traheo-esofagiene și anastomoza esofagiană primară (corectarea comunicării între două segmente ale tubului digestive). Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, fără complicații imediate majore. Monitorizarea ulterioară a inclus suport nutrițional și tratament profilactic adaptat în contextul riscului infecțios matern.
Discuții
Infecțiile materne pot induce un mediu inflamator la nivel placentar, perturbând astfel procesele normale de embriogeneză. În cazul de față, prezența concomitentă a două infecții virale materne – HIV și HVB – ridică întrebări relevante cu privire la rolul acestora în dezvoltarea malformației.
Este de remarcat faptul că malformația nu a fost detectată în perioada prenatală. Diagnosticul postnatal prompt și intervenția chirurgicală precoce au fost esențiale pentru prognosticul favorabil al nou-născutului.
Cazul prezent evidențiază importanța unei monitorizări riguroase a sarcinilor cu risc infecțios crescut, în special în contextul infecțiilor virale materne cronice. Screeningul ecografic detaliat și colaborarea interdisciplinară între obstetrician, neonatolog și chirurg pediatric sunt cruciale pentru identificarea timpurie și managementul eficient al eventualelor malformații congenitale.
Managementul clinico-chirurgical al atreziei esofagiene necesită o abordare multidisciplinară, implicând neonatologi, chirurgi pediatrici și specialiști în boli infecțioase.
