Conf. Univ. Dr. Răzvan Adrian Ionescu
Diagnosticul gutei, o afecțiune inflamatorie cronică ce rezultă din depunerea de cristale de urat monosodic în diverse țesuturi, inclusiv la nivel articular, poate părea simplu la prima vedere, mai ales în contextul unei crize tipice de artrită la nivelul articulației metatarsofalangiene a halucelui - podagră. Cu toate acestea, realitatea prezentării clinice a gutei este mult mai complexă și variată, iar diagnosticul diferențial joacă, și în acest caz, un rol crucial pentru a asigura îngrijirea adecvată a pacientului și pentru a evita erori de tratament. Nevoia de a diferenția guta de alte afecțiuni este esențială, tocmai pentru că multe boli reumatologice dar și non-reumatologice pot mima simptomele acesteia, în special în fazele incipiente sau atipice.
De ce este necesar diagnosticul diferențial corect al gutei?
Deși atacul clasic implică prezența inflamației acute, extrem de dureroasă, a articulației metatarsofalangiene a halucelui (podagra), guta poate afecta la debut și alte articulații, cum ar fi genunchii, gleznele, coatele sau încheieturile. Ca un element de interes, merită menționat faptul că uratul monosodic precipită cu mai multă ușurință la temperaturi mai scăzute, ceea ce face să nu putem evidenția, de obicei, aceste cristale la nivelul umerilor sau șoldurilor, articulații mari, dar acoperite de masă musculară importantă, ce asigură o temperatură ușor mai mare decât în articulațiile periferice. Din păcate, diagnosticul corect al gutei este complicat și de faptul că, uneori pacientul se auto tratează la domiciliu cu antiinflamatorii nonsteroidiene (AINS), medicamente eficace în tratarea artritei acute gutoase și, astfel, se prezintă la medic cu complicatii ale gutei, cel mai frecvent, boală renală cronică, eventual depistată întâmplător. Alteori pacientul se prezintă pentru prima dată la medic pentru aspectul neplăcut determinat de prezența tofilor gutoși, mici depozite subcutanate de urat, ce apar cu predilecțite pe suprafețele de sprijin, sau la nivelul pavilionului urechii. O altă provocare în diagnosticul pozitiv al gutei, o reprezintă forma cu debut poliarticular, care poate fi confundată cu alte artropatii inflamatorii cronice.
Cu ce se face diagnosticul diferențial al gutei?
Diagnosticul diferențial al gutei implică o gamă largă de afecțiuni, iar abordarea variază în funcție de prezentarea clinică. Prezentăm, în continuare, cele mai frecvente diagnostice diferențiale de luat în discuție.
• Pseudoguta (Condrocalcinoză): aceasta este cea mai frecventă confuzie. Fiind o altă artropatie indusă de microcristale, cauzată de depunerea de cristale de pirofosfat de calciu dihidrat în articulații, pseudoguta are o prezentare clinică similară cu guta acută. Diferențierea ideală se face prin analiza lichidului sinovial, în care se observă cristale de pirofosfat de calciu în loc de cele de urat. Diagnosticul corect este adesea, însă, mai ușor de realizat, deoarece există o deosebire fundamentală în ceea ce privește compoziția și localizarea celor 2 tipuri de cristale, astfel încât examenul radiologic poate evidenția prezența cristalelor conținând calciu (imagini punctiforme sau liniare) depuse în interiorul cartilajului articular (condrocalcinoză) și nu pe suprafața lui, așa cum se depun cristalele de monourat sodic (ceea ce se poate vedea foarte ușor la examinarea ultrasonografică, sub forma semnului patognomonic al Țdublului conturȚ).
• Artrita septică: infecție bacteriană a articulației poate cauza o inflamație acută, cu durere intensă, mărire de volum, eritem și incapacitatea utilizării articulației, simptome identice cu cele ale unui atac de gută. În plus, la fel ca în artrita septică, și pacientul cu gută poate fi febril și tahicardic, deoarece descărcarea de citokine proinflamatorii, în special interleukină 1, poate avea aceste efecte. De aceea, în cazurile de inflamație acută monoarticulară, de cauză complet neclară, puncția articulară și analiza lichidului sinovial sunt obligatorii pentru a exclude o infecție, mai ales dacă pacientul are și o boală cronică preexistentă.
• Celulita: infecțiile țesutului celular subcutanat pot fi confundate clinic cu guta, mai ales pentru că inflamația articulară indusă de depunerera microcristalelor de monourat monosodic este însoțită de intense semne inflamatorii la nivelul pielii supraiacente articulației. Prezența unei porți de intrare a infecției și semnele biologice de inflamație de cauză infecțioasă, pot fi utile în stabilirea diagnosticului corect. De asemenea, explorările imagistice sunt adesea de folos.
• Artrita psoriazică: deoarece boala psoriazică este o suferință caracterizată prin turn-over celular intens, adesea pacienții cu această boală prezintă hiperuricemie; dacă un astfel de pacient dezvoltă și manifestare articulară, atunci diagnosticul corect al acesteia trebuie să ia în discuție, pe lângă afectarea secundară a psoriazisului, și diagnosticul de gută secundară. Diagnosticul corect se bazează pe o anamneză corectă și, mai ales, completă, pe un examen clinic local atent, pe dozări biologice adecvate și pe utilizarea judicioasă a explorărilor imagistice specifice.
• Alte artropatii inflamatorii (artrita reumatoidă, spondilartrita periferică): aceste afecțiuni pot mima guta, dar doar în forma ei poliarticulară. Și în aceste cazuri diferențierea se bazează pe examenul clinic detaliat, pe examenul clinic articular și general corect și complet efectuate (distribuția afectării articulare, prezența altor manifestări, sistemice (noduli reumatoizi, fibroză interstițială pulmonară, uveită), pe teste serologice.
• Hemartroza: acumularea de sânge intraarticular se poate manifesta ca o monoartrită acută (așa cum este, de obicei, și guta); cel mai adesea, în trecutul imediat al pacientului se poate identifica un traumatism local, iar examenele imagistice adecvat utilizate pot sugera cu mare intensitate prezența sângeului în articulația afectată, prezență ce poate fi confirmată prin artrocenteză de preferat sub ghidaj ecografic.
Cât de complicat este procesul?
Analiza microscopică a lichidului sinovial rămâne „standardul de aur” pentru diagnostic, deoarece identificarea în lumină polarizată a cristalelor de urat monosodic confirmă boala, eliminând astfel majoritatea suspiciunilor. În practica clinică curentă, această examinare nu este întotdeauna la îndemâna clinicianului sau a laboratorului care examinează lichidul articular, astfel că, este nevoie de utilizarea adecvată și judicioasă a mijloacelor de explorare clinică și paraclinică pentru a putea stabili un diagnostic corect, cu scopul primordial de a asigura îngrijirea optimă pacienților.
