Gheorghe Prof. Dr. Liana
Obezitatea nu este doar o problemă de greutate, ci un determinant major al patologiei digestive și hepatice, cu implicații serioase asupra mortalității globale. Noua entitate MASLD reflectă legătura strânsă dintre ficat și riscul cardiometabolic, subliniind rolul esențial al prevenției, diagnosticului precoce și al intervențiilor asupra stilului de viață în reducerea poverii acestei boli tot mai frecvente.
Obezitatea este un factor de risc pentru o pleiadă de afecțiuni gastrointestinale și hepato-bilio-pancreatice, fiind asociată cu un risc de 2 până la 14 ori mai mare de a dezvolta steatoză hepatică asociată disfuncției metabolice/ciroză hepatică metabolică, litiază biliară, pancreatită, boală de reflux gastroesofagian, esofagită sau sindrom Barrett, boală diverticulară sau polipi colonici și o varietate de cancere digestive (hepatocarcinom, colangiocarcinom, cancer gastric, adenocarcinom esofagian, cancer colonic). De aceea, gastroenterologul are oportunitatea de a interveni precoce în managementul obezității - prin sublinierea rolului pe care aceasta îl are în patologia digestivă și inițierea intervențiilor anti-obezitate (dieta, activitate fizică, combaterea sedentarismului, schimbarea stilului de viață).
Cea mai frecventă afecțiune digestivă asociată cu obezitatea este boala steatozică hepatică asociată disfuncției metabolice - MASLD (meetabolic dysfunction-associated steatotic liver disease). Recent (2023), această nouă denumire a fost propusă și asumată de către societățile științifice internaționale; ea reprezintă nu doar o schimbare de denumire, ci și una conceptuală, care recunoaște asocierea acestei patologii hepatice cu factori de risc cardiometabolici (obezitatea, diabetul zaharat de tip 2, dislipidemia, HTA și boala coronariană). Prin urmare, MASLD se definește prin prezența acumulării de grăsime în celulele hepatice plus cel puțin unul din factorii metabolici enumerați.
Noua terminologie corectează o suită de termenii cu potențial stigmatizant - alcool, gras - din vechea denumire (ficatul gras non-alcoolic).
În momentul actual, MASLD este cea mai frecventă boală hepatică, afectând 1 din 3 adulți, 1 din 4 adolescenți și 1 din 8 copii; se estimează că 33% din populația adultă a globului prezintă una din formele de MASLD (aproximativ 2 miliarde de persoane la nivel mondial), iar prevalența crește cu aproximativ 1% pe an, fiind estimată o dublare a mortalității până în 2030. MASLD este o afecțiune dinamică, cu potențial progresiv în 25% din cazuri, progresând de la steatoza hepatică simplă, la steatohepatită (caracterizată prin steatoză, inflamație și injurie celulară - balonizare hepatocitară), fibroză, ciroză și hepatocarcinom. Mortalitatea secundară MASLD variază regional între 1 și >7/10, în raport de factorii de risc metabolici, nivelul socio-economic și accesul la îngrijiri medicale adecvate; principalele cauze de mortalitate la pacienții cu MASLD sunt reprezentate de afecțiunile cardiovasculare (în stadiile inițiale) și boala hepatică avansată (în stadiile avansate). Fibroza hepatică, care poate fi evaluată în acest moment pe scară largă cu ajutorul testelor non-invazive (Fibroscan, elastografie ecografică, biomarkeri și scoruri complexe), este cel mai important factor corelat cu riscul de progresie a bolii către ciroză și cancer hepatic. Ca urmare, pentru identificarea acestor pacienți se recomandă aplicarea unor scoruri simple și larg accesibile în medicina primară, pentru excluderea bolii hepatice avansate, urmată de investigații specifice (Fibroscan, elastografie SWE/ARFI, scor ELF) la medicul specialist gastroenterolog pentru a identifica pacienții cu risc crescut de fibroză.
Pacienții cu MASLD și indicație de a primi medicație pentru tratamentul co-morbidităților metabolice (obezitate, diabet), pot înregistra, o dată cu scăderea ponderală, ameliorarea steatohepatitei și fibrozei hepatice.
Care sunt strategiile preventive în această patologie?
Mai întâi aș atrage atenția asupra caracterului asimptomatic al bolii hepatice în MASLD, ceea ce impune necesitatea testării regulate pentru prevenție și diagnostic precoce, îndeosebi la persoanele cu factori de risc: supraponderale/obeze, cu diabet zaharat, dislipidemie, hipertensiune arterială, cu antecedente familiale de MASLD/ciroză/cancer hepatic. Testarea trebuie să cuprindă investigații uzuale - transaminaze, GGT, hemograma - care pot informa medicul de familie asupra necesității de a adresa pacientului unei consultații de specialitate.
Strategiile preventive pentru reducerea riscului și poverii medicale a MASLD pot fi individuale sau globale. Dintre cele individuale aș enumera modificarea stilului de viață, fundamentată pe câteva recomandări generale:
• promovarea unei diete normocalorice, controlul porțiilor alimentare, o alimentație de calitate și proveniență controlată, bogată în vegetale (dieta mediteraniană „verde” și-a câștigat supremația în acest sens) și săracă în grăsimi saturate și dulciuri; se recomandă reducerea consumului de glucide (dulciuri) și grăsimi saturate (carne rosie, semipreparate din carne și mezeluri, lactate cu conținut crescut de grăsime, produse de patiserie) și creșterea consumului de grăsimi polinesaturate (ulei de măsline, pește); „farfuria perfectă” pentru o dietă sănătoasă trebuie să conțină legume (jumătate din suprafață) și carbohidrați (din făină integrală, cartofi dulci, fasole etc.) și proteine (carne, pește, ou) câte 1/4 din suprafață;
• limitarea alimentelor și băuturilor cu conținut crescut de fructoză (toate băuturile îndulcite);
• introducerea activității fizice regulate în rutina zilnică (mers alert, bicicletă, alergat, dans etc.): 8-10.000 de pași pe zi sau 150-300 min de activitate fizică pe săptămână;
• menținerea unei greutăți corporale în limite normale relativ la sex și vârstă;
• evitarea sau limitarea consumului de alcool;
• hidratare corespunzătoare (apa este lichidul preferat);
• consumul de cafea este recomandat.
Dintre intervențiile globale:
• educație și awareness pentru promovarea unei alimentații sănătoase și a activității fizice ca politică de sănătate publică;
• educația în școli, limitarea accesului copiilor la alimente hipercalorice (dulciuri, grăsimi) și alimente procesate; încurajarea consumului de legume și fructe; promovarea activității fizice în școli;
• controlul determinanților comerciali (reclame, controlul calității nutriționale a produselor comerciale).
Obezitatea este o responsabilitate comună care include pacientul, familia, sistemul educațional, politic și social jucând un rol crucial în promovarea unui stil de viață sănătos și eliminarea stigmei.
